Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку
предоставления субсидий на возмещение
недополученных доходов, возникающих
в результате оказания льготных услуг
бани общего пользования отдельным категориям
граждан в Сорокинском муниципальном районе

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  договор  о  предоставлении  субсидии на возмещение

недополученных  доходов, возникающих в результате оказания льготных услуг

бани  общего  пользования  отдельным  категориям  граждан  в  Сорокинском

муниципальном районе. Для заключения договора сообщаю следующие сведения:

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование Субъекта)

_________________________________________________________________________

ИНН ______________________ ОГРН _________________________________________

Коды видов деятельности по ОКВЭД ________________________________________

Юридический/фактический адрес ___________________________________________

Телефоны _________________________ Факс _________________________________

Банковские реквизиты:

ИНН ______________________Р/счет ________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

БИК ______________________ Кор/счет _____________________________________

     Баня для оказания услуг  по  льготному  помыву  отдельных  категорий

граждан:

расположена по адресу: _________________________________________________,

имеет общее отделение.

     Расчет стоимости услуг помыва 1  человека  в  общем  отделении  бани

составляет - __________________ рублей.

     Подтверждаю, что: __________________________________________________

                                     (наименование субъекта)

     -  не  является  получателем аналогичной финансовой поддержки, сроки

оказания которой не истекли;

     -  не  находится в стадии реорганизации (ликвидации, банкротства или

приостановки        деятельности),        предусмотренной     действующим

законодательством;

     С  Порядком  предоставления  субсидий  на  возмещение недополученных

доходов,  возникающих  в  результате  оказания льготных услуг бани общего

пользования  отдельным  категориям  граждан  в  Сорокинском муниципальном

ознакомлен  и  обязуюсь выполнять требования о предоставлении достоверных

сведений в сроки и по форме, предусмотренные Порядком.

     Настоящим  заявлением  подтверждаю  достоверность  представленных  в

документах  сведений  и  обязуюсь нести предусмотренную законодательством

Российской    Федерации    ответственность   за  неправомерное  получение

бюджетных средств.

     Даю    согласие    Администрации  на  обработку,  распространение  и

использование  моих  персональных  данных,  а  также иных данных, которые

необходимы для предоставления настоящей субсидии.

     Приложение: на _____ л., в ____ экз.

Руководитель Субъекта ______________/_________________________________/

                        (подпись)                (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _________________/___________________________________/

                     (подпись)                  (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ г.

М.П.