Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
города Ишима
от 17 июля 2017 года N 700

                            Разрешение

          на снос (обрезку, пересадку) зеленых насаждений

                      на территории города Ишима

от _________________                                             N ______

Выдано: _________________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                индивидуального предпринимателя, физического лица)

     Настоящим  разрешением  дается  право  на  снос (обрезку, пересадку)

(нужное подчеркнуть) зеленых насаждений:

N п/п	Вид зеленых насаждений, порода	Кол-во шт., кв. м	Диаметр	Состояние
Всего:

На территории, расположенной ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Требования при выполнении работ: ________________________________________

_________________________________________________________________________

                (требования по технике безопасности)

Срок действия разрешения: _______________________________________________

______________________________ __________________ _______________________

         (должность)               (подпись)       (расшифровка подписи)

Разрешение подготовил:

_____________________________ __________________ ________________________

(должность уполномоченного        (подпись)        (расшифровка подписи)

сотрудника органа,

осуществляющего выдачу

разрешения)

МП