Приложение N 1. Заявление на организацию отдыха граждан, проживающих в Тюменской области, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации, связанной с весенним паводком в 2017 году

Приложение N 1
к Положению
об организации отдыха граждан,
проживающих в Тюменской области,
пострадавших в результате
чрезвычайной ситуации, связанной
с весенним паводком в 2017 году

                                          В _____________________________

                                          (наименование территориального

                                          _______________________________

                                          управления (отдела) социальной

                                          _______________________________

                                                защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      на организацию отдыха граждан,

                     проживающих в Тюменской области,

              пострадавших в результате чрезвычайной ситуации,

                   связанной с весенним паводком в 2017 году

     Я __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус (родитель, законный представитель) _______________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае  проживания  по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ___________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________

     В  связи  с тем, что я и представляемый мной ребенок (дети) являемся

пострадавшими  в  результате  чрезвычайной ситуации, связанной с весенним

паводком в 2017 году, прошу предоставить путевку в

_________________________________________________________________________

                  (наименование учреждения (организации)

_________________________________________________________________________

с "_____" ___________ 20_ г. по "______" _______________ 20__ г.

      для меня (представителя) и моего ребенка (детей)

       (Ф. И. О. представителя, ребенка (детей))

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

     Об    ответственности    за  предоставление  недостоверных  сведений

предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

дата "___" __________ 20__ г.                   _________________ подпись

-------------------------------------------------------------------------

            (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина_____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок __________