Приложение. Заявление о включении в состав Лицензионной комиссии Тюменской области по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение
к Положению
о Лицензионной комиссии
Тюменской области по
лицензированию
предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами

                                            Форма

                                            Губернатору Тюменской области

                                            _____________________________

                                            (Ф.И.О.)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                               Заявление

      о включении в состав Лицензионной комиссии Тюменской области

         по лицензированию предпринимательской деятельности по

                  управлению многоквартирными домами

     Прошу включить меня ________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (дата и место рождения)

________________________________________________________________________,

    данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации на территории Российской Федерации: серия __________

N ___________________ кем выдан_________________ ________________________

_______________________________ дата выдачи _____________________________

код подразделения ______________ в состав Лицензионной комиссии Тюменской

области.

     Сведения  об  образовании  и  повышении  квалификации  (наименование

образовательной    организации    высшего    образования    и  полученная

квалификация)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения   об  отсутствии  обстоятельств,  препятствующих  включению

кандидата в состав Комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактная информация ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (номер телефона, адрес электронной почты)

     Даю  согласие  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации обработку своих персональных данных в соответствии

со    статьей   9  Федерального  закона  от  27  июля  2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Даю  согласие  о  направлении  мне в электронной форме информации по

вопросам   рассмотрения  заявления  о  включении  в  состав  Лицензионной

комиссии    Тюменской    области  по  лицензированию  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами.

_________________                                 _______________________

     (дата)                                          (подпись, Ф.И.О.)