Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
(бланк заявления)

N	администрация Упоровского
	муниципального района
1	Заявитель					Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
					физическое лицо (гражданин)
					юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ
					Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
							(дополнительно указывается дата рождения ребенка и наименование органа ЗАГСа,Тюменской области, зарегистрировавшего рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего)*
							* строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя
2	В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации прошу выдать градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу:
	кадастровый номер (согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке) __________________________________
	Цель использования земельного участка ____________________________________
3	Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:
		правоустанавливающие документы на земельный участок (представление указанного документа не является обязательным в случаи, если право на земельный участок зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости либо земельный участок предоставлен во владение или (и) пользование департаментом имущественных отношений Тюменской области или администрацией)
4	Документы (сведения) прилагаемые (заполняемые) заявителем по желанию:
		Материалы картографических работ, в виде топографической основы с координатами точек границ земельного участка, вынесенными на план от каждой точки на бумажном и электронном носителях в масштабе 1:500 при площади земельного участка до 1 га, в масштабе 1:2000 - свыше 1 га ___ на л.
		На земельном участке расположены объекты капитального строительства
		(указать назначение объекта, инвентаризационный или кадастровый номер, согласно техническому паспорту объекта капитального строительства, расположенного в границах земельного участка, или выписке из Единого государственного реестра недвижимости )
		Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в Едином реестре недвижимости _____________________________________________________
		(да/нет)
		Право заявителя на земельный участок предоставлено (отметить знаком "v"):
				администрацией ______ муниципального образования
				Департаментом имущественных отношений Тюменской области
				иным лицом
		Материалы картографических работ, в виде топографической основы с координатами точек границ земельного участка, вынесенными на план от каждой точки на бумажном и электронном носителях в масштабе 1:500 при площади земельного участка до 1 га, в масштабе 1:2000 - свыше 1 га предоставлены в администрацию _____________________________________
		(указать входящий регистрационный номер, дату за которым зарегистрированы материалы)
		Наименование объекта капитального строительства после завершения строительства или его реконструкции __________________________________
		Технические параметры планируемого объекта капитального строительства после завершения его строительства или реконструкции этажность
		количество квартир (для жилой застройки) ______________________________
		планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства* ____________________________________________________
		(месяц и год, при наличии соответствующей информации. Если информации нет - указывается "нет данных")
		Планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки:**
		Максимальный часовой расход тепловой энергии __________________ Гкал/ч;
		Расход поверхностных стоков _____________________________________ л/с;
		Размер нагрузки по водоснабжению ___________________________________
		Размер нагрузки по водоотведению ____________________________________
		расход на пожаротушение * _____________________________ внутреннее, л/с
		______________________________________________________ наружное, л/с
		_________________________________________________ автоматическое, л/с
5	Способ получения результата муниципальной услуги:
		выдать в ходе личного приема в МФЦ
		направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
		направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес
6	Подпись заявителя (представителя заявителя):							Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)							"__" ___________ ____ г.
7	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:							Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)							"__" ___________ ____ г.
	* строка не заполняется в случае строительства (реконструкции) на земельном участке объекта индивидуального жилищного строительства
	** Заполняется при наличии у заявителя соответствующей информации. Если информации о нагрузке нет, но соответствующий ресурс требуется - указывается "нет данных". Если получение ресурса не требуется - указывается "не требуется". При необходимости получения технических условий на подключение к сетям газораспределения при планируемом максимальном часовой расход природного газа более 5 /час - указание требуемого максимального часового расхода газа обязательно!