Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных

Приложение 2
к Регламенту

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                      ___________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                       __________________________________

                                                        защиты населения)

                                 Заявление

          о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей

                        и их несовершеннолетних подопечных

Прошу выдать мне ________________________________________________________

                                  (Ф.И.О., дата рождения)

разрешение на раздельное проживание с моим попечителем (подопечным) _____

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

/___________________/ /___________________/ /___________________________/

       (дата)               (подпись)       (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

_________________________

Принял: /_________________/ /_____________/ /___________________________/

              (дата)           (подпись)    (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

вх. N _________ от "_______" ________________________ 20____ год