Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению
о включении в состав
Общественной палаты
муниципального образования
Тюменский муниципальный район

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в соответствии со статьей 9  Федерального закона   от   27

июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" на автоматизированную, а

также  без использования средств автоматизации, обработку и использование

моих  персональных  данных,  содержащихся  в  поданных  мною сведениях, с

целью их всесторонней проверки.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: ______________________________

_________________________________________________________________________

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

"__" _____________ 20__ г.                                _______________

                                                             (Ф.И.О.)

____________

 (подпись)