Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных родителей (законных представителей) и ребенка

Приложение N 4
к регламенту

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                              /ФИО заявителя/

_________________________________________________________________________

                        /адрес места регистрации/

_________________________________________________________________________

  /вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи/

с  целью  оказания  государственных  и  муниципальных   услуг   в   сфере

образования  в  электронном  виде  даю согласие на обработку персональных

данных __________________________________________________________________

        /ФИО, дата рождения ребенка, адрес регистрации; ФИО заявителя,

                              адрес регистрации/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  документальной  и  электронной  формах,  с  возможностью осуществления

сбора,  систематизации,  накопления,  хранения,   уточнения  (обновления,

изменения),   использования,  распространения  (в  том  числе  передачи),

обезличивания,    блокирования,    уничтожения    персональных    данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом операторам:

_________________________________________________________________________

           /наименование, адрес образовательного учреждения/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее    согласие    действительно   в  течение  срока  оказания

государственных  и  муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде.  Настоящее  согласие может быть отозвано мной только путем доставки

отзыва    в  письменной  форме  по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва

настоящего  согласия  до  окончания  срока его действия, я предупрежден о

возможных  последствиях прекращения обработки своих персональных данных и

приостановления  оказания  государственных  и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде.

"____"____________20_____        __________________/____________________/

                                /подпись заявителя/      /Ф. И.О./