Приложение N 2. Заявление о переводе помещения

Приложение N 2
к административному регламенту

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                          О ПЕРЕВОДЕ ПОМЕЩЕНИЯ

                                               В ________________________

                                                     (наименование органа

                                                  местного самоуправления

                                               __________________________

                                              муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

(указывается собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                           в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                          представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),    место  жительства,  номер  телефона,  адрес  электронной;  для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                        муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

       поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                                подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

      из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях использования

                помещения в качестве (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                      (вид использования помещения)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                          реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _____________ 20 "

по "____" _____________ 20 ____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ___________

часов в ______________________ дни.

          (выходные/рабочие)

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                               переводимое помещение

______________________________________________________ на _______ листах;

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)  план переводимого помещения с его техническим описанием на _____

листах;

     3)  технический  паспорт  переводимого  помещения  (в  случае,  если

переводимое помещение является жилым) на _____ листах;

     4)  поэтажный  план дома, в котором находится переводимое помещение,

на ______ листах;

     5)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на __________ листах;

     6) иные документы: _________________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального/областного порталов	При личном обращении
			В МФЦ
	Почтой на адрес:_________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

                              при личном приеме)

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления

                                    /-----------------------------------\

                                    \-----------------------------------/

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20__ г.

                                      N

                                      /---------------------------------\

                                      \---------------------------------/

Расписку получил                      "___" ___________ 20__ г.

                                      ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                                (должность,

_______________________________________________     _____________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)           (подпись)