Приложение 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение 3
к административному регламенту

                                              В межведомственную комиссию

                                        _________________________________

                                  Заявление

        о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

               и (или) перепланировке и (или) иных работ

               в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, арендатор, собственник жилого (нежилого)

                         помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и

                          более лиц, в случае, если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                           порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                  интересы)

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ___________________________

               (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                             муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

  поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

                                  этаж)

Собственник   (и),  наниматель  (и),  арендатор  (ы)  жилого   (нежилого)

помещения: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или)    перепланировке    жилого  (нежилого)  помещения,  выполненные  в

соответствии с проектом, разработанным

_________________________________________________________________________

и на основании решения __________________________________________________

от _________________________ N _____________.

Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                          (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                              исполнителя работ)

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ __________________ Окончание работ _____________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального/областного порталов	При личном обращении
			В МФЦ
	Почтой на адрес:_________________________

О дате и времени выезда Комиссии для приемки работ прошу проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________

по телефону _____________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления

                                    /-----------------------------------\

                                    \-----------------------------------/

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20__ г.

                                      N

                                      /---------------------------------\

                                      \---------------------------------/

Расписку получил                      "___" ___________ 20__ г.

                                      ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                                (должность,

_______________________________________________     _____________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)           (подпись)