Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 23 августа 2017 г. N 417-п

Приложение N 2
к Положению
о возмещении расходов по найму
жилья для детей-сирот, детей,
оставшихся без попечения родителей,
и граждан из их числа

                                           В ____________________________

                                           ______________________________

                                           (наименование территориального

                                           управления (отдела) социальной

                                                  защиты населения)

                               Заявление

                  о возмещении расходов по найму жилья

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)<*>: __________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

     <*> сведения заполняются в случае не предоставления  соответствующих

документов

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае  проживания  по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон (заполняется при наличии) _______________________________________

Электронный адрес (заполняется при наличии) _____________________________

     Прошу  осуществить возмещение расходов по найму жилья в соответствии

с договором найма жилого помещения наймодателю (нужное отметить):

\-/ на счет в кредитной организации

/-\

\-/ через организацию федеральной почтовой связи

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить)

<**>:

\-/ почтовый адрес ______________________________________________________

                                       (указать адрес)

\-/ электронный адрес ___________________________________________________

                                       (указать адрес)

-------------------------------------------------------------------------

     <**>При   подаче  заявления  на  бумажном  носителе  уведомление  на

почтовый    адрес   заявителя  направляется  только  в  случае  отказа  в

назначении  возмещения  расходов  по  найму жилья. При подаче заявления в

электронной  форме  уведомление  о  принятом  решении  направляется через

личный  кабинет  федерального  или  регионального  портала  и (или) путем

оправки  сообщения  на электронный адрес заявителя, в случае указания его

при подаче заявления.

                       Сведения о составе семьи

     (Указываются  совместно  проживающие  супруги  и  несовершеннолетние

дети.    В    состав  семьи  молодых  специалистов  сферы  образования  и

здравоохранения  не  включаются члены семьи, проходящие военную службу по

призыву  в  качестве  сержантов,  старшин,  солдат  или матросов, а также

обучающиеся  в  военной  профессиональной образовательной организации или

военной  образовательной организации высшего образования и не заключившие

контракта  о  прохождении  военной  службы;  члены  семьи, находящиеся на

полном  государственном  обеспечении; члены семьи, отбывающие наказание в

виде  лишения  свободы,  в  отношении которых применена мера пресечения в

виде  заключения  под  стражу,  находящиеся  на принудительном лечении по

решению  суда;  дети,  в  отношении  которых родители лишены родительских

прав либо ограничены в родительских правах.):

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Наименование документа, удостоверяющего личность, наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, о заключении брака <*>

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

              Сведения о доходах семьи молодых специалистов

                    сферы образования и здравоохранения

     (за  исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

предпринимательской     деятельности,    обучения    в    образовательных

организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,

     подтвержденных документально)

     Заявляю,  что  за  3  последних  календарных  месяца, предшествующих

месяцу    подачи  настоящего  заявления,  я,  члены  моей  семьи  (нужное

отметить):

/-\

\-/  не  получал (-а)  (не  получали)  доходы  в  виде  социальных выплат

(пенсий,  выплат  безработным,  мер  социальной  поддержки  и  т. п.), от

имущества,  принадлежащего  на  праве  собственности,  другие  доходы, не

подтвержденные документально;

/-\

\-/  получал (-а)  (получали)  доходы  в  виде  социальных выплат (нужное

отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации<*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

\-/ получал (-а) (получали) другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода <*>
		1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) _____________

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

       Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов супруга

(супруги)  молодых  специалистов сферы образования и здравоохранения за 3

   последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	(нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим с ним (с ней) ребенком (детьми) в возрасте до трех лет
осуществление ухода за проживающими с ним (с ней) тремя и более несовершеннолетними детьми
осуществление ухода за проживающим с ним (с ней) ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов
нахождение в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим

     Настоящим  подтверждаю,  что  жилое  помещение,  занимаемое  мной на

основании    вышеуказанного    договора    найма,   не  принадлежит  моим

родственникам  (родителям,  родителям  супруга  (супруги), детям, супругу

(супруге),  брату  или  сестре,  дедушке  или  бабушке,  тете  или  дяде,

племяннику  или  племяннице) (заполняется гражданином, являющимся молодым

специалистом сферы образования и здравоохранения).

_________________________

        (подпись)

     Я    обязуюсь    извещать  органы  социальной  защиты  населения  об

изменениях  сведений,  являющихся  основанием  для возмещения расходов по

найму жилья, в установленные сроки.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление  неполных  и недостоверных сведений,

влияющих  на  право  получения  возмещения  расходов  по найму жилья. Мне

известно   о  том,  что  любое  представление  неполных  и  недостоверных

сведений    является   поводом  для  возмещения  (взыскания)  заявленного

возмещения расходов по найму жилья.

     Дата  подачи  заявления  и прилагаемых к нему документов, Ф. И. О. и

подпись заявителя:

_____________         _____________ _____________________________________

   (дата)               (подпись)          (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------

      (заполняется специалистом органа социальной защиты населения)

     Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___" __

____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

_________________ ________________________________________________

     (подпись)       (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20____ года

и зарегистрировано под N _______.

_________________ ________________________________________________

    (подпись)        (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________