Приложение 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 5
к Регламенту

                                     Директору департамента имущественных

                                    отношений Администрации города Тюмени

                                                               Заявитель:

                                     ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                     ____________________________________

                                       данные паспорта, место жительства,

                                                          (телефон, факс,

                                     ____________________________________

                                                  адрес электронной почты

                                        указывается по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  согласовать  обмен  занимаемого  мною по договору социального

найма N _____ от ____________ жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

на жилое помещение, расположенное по адресу: ___________________________,

занимаемое по договору социального найма N ____ от _________, гражданином

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

Подпись нанимателя:

__________________   _______________________

     (подпись)        (расшифровка подписи)

     Я (мы) 1. __________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

     2. _________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

     3. ________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

являясь членом (ами) семьи нанимателя жилого помещения, расположенного по

адресу: _________________________________________________________________

не  возражаю (ем)  против  обмена  указанного  жилого  помещения на жилое

помещение, расположенное по адресу: _____________________________________

Подписи совершеннолетнего (их) члена (ов) семьи нанимателя:

__________________   _______________________

     (подпись)        (расшифровка подписи)

__________________   _______________________

     (подпись)        (расшифровка подписи)

__________________   _______________________

     (подпись)        (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

________________ (Ф.И.О.) ___________ (должность) ______________(подпись)

Дата ____________________ вх. N _________________