Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к Регламенту

                                     Директору департамента имущественных

                                        отношений Администрации г. Тюмени

                                                               Заявитель:

                                     ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                     ____________________________________

                                       данные паспорта, место жительства,

                                                          (телефон, факс,

                                     ____________________________________

                                                  адрес электронной почты

                                        указывается по желанию заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

являясь нанимателем жилого помещения по договору социального найма N ____

от _________________, расположенного по адресу: _________________________

________________________________________________________________________,

уведомляю  о  своем  намерении  по  взаимному   согласию  с  проживающими

совместно  со  мной  членами  семьи вселить в занимаемое мною по договору

социального   найма   жилое   помещение   в  качестве  временного  жильца

с ______________________ на _____________________________________________

    (число, месяц, год)                    (период мес.)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

Подпись нанимателя:

__________________   _______________________

     (подпись)        (расшифровка подписи)

Члены семьи нанимателя:

     1. _________________________________________________________________

              Фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта

               (телефон, факс, адрес электронной почты указывается

                               по желанию гражданина)

     2. _________________________________________________________________

              Фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта

               (телефон, факс, адрес электронной почты указывается

                               по желанию гражданина)

     3. _________________________________________________________________

              Фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта

               (телефон, факс, адрес электронной почты указывается

                               по желанию гражданина)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

Подписи совершеннолетнего (их) члена (ов) семьи нанимателя:

     1. ______________________   ________________________________________

               (подпись)                  (расшифровка подписи)

     2. ______________________   ________________________________________

               (подпись)                  (расшифровка подписи)

     3. ______________________   ________________________________________

               (подпись)                  (расшифровка подписи)

     4. ______________________   ________________________________________

               (подпись)                  (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

________________ (Ф.И.О.) ___________ (должность) ______________(подпись)

Дата ____________________ вх. N _________________