Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению
от 08.08.2017 N 189-рк

Приложение 3
к Порядку

          Акт осмотра технического состояния жилого помещения,

          расположенного по адресу: __________________________

г. Тюмень                                      "___" ____________ 20__ г.

     Должности, Ф.И.О. лиц, производящих обследование:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

произвели осмотр технического состояния данного жилого помещения.

     В ходе обследования установлено:

N п/п	Элементы жилого помещения	Описание технического состояния, в том числе выявленные неисправности или повреждения	Вид ремонта по устранению выявленных неисправностей или повреждений
1.	2.	3.	4.
1.	крыша
2.	фасад
3.	подвальное помещение
4.	фундамент
5.	полы
6.	перекрытия
7.	стены
8.	перегородки
9.	дверные блоки
10.	оконные блоки
11.	внутриквартирные сети отопления
12.	внутриквартирные сети холодного водоснабжения
13.	внутриквартирные сети горячего водоснабжения
14.	внутриквартирные сети канализации
15.	внутренняя система электроснабжения
16.	электроплита
17.	внутренняя система газоснабжения
18.	газовая плита
19.	противопожарное оборудование
20.	печи и очаги
21.	другое (указать)

Подписи лиц, производящих обследование:

     _________________________ (Ф.И.О.)

     _________________________ (Ф.И.О.)

     _________________________ (Ф.И.О.)