Приложение 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 5
к Регламенту

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                      ___________________________________

                                                               Заявитель:

                                      ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                      ___________________________________

                                       (данные документа, удостоверяющего

                                                                личность)

                                      ___________________________________

                                                       (место жительства)

                                      ___________________________________

                                                                (телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. В соответствии со ст. 81 Жилищного кодекса Российской  Федерации,

прошу  предоставить  мне  жилое   помещение   меньшего   размера   взамен

занимаемого мною по договору социального найма от "___" _________________

жилого помещения, расположенного по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________,

площадью ________ кв. м, состоящего из _____ комнат.

На настоящий момент в   жилом  помещении   проживают   (указываются   все

зарегистрированные   по  месту  жительства граждане  с   учетом  временно

отсутствующих):

1. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, степень родства)

2. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, степень родства)

3. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, степень родства)

4. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, степень родства)

При проживании в жилом  помещении   граждан,  находящихся   под   опекой,

попечительством, указать  фамилию, имя, отчество  опекаемого  и  опекуна,

данные документа, подтверждающие назначение опеки, попечительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. В связи с предоставлением мне и членам моей семьи другого  жилого

помещения прошу расторгнуть договор социального найма N ______________ от

_____________________________ жилого помещения, расположенного по адресу:

______________________________________, в течение 10 рабочих дней с  даты

заключения со мною договора социального найма  на  предоставленное  жилое

помещение.

Приложение:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи:

1. _____________________   ________________________ (расшифровка подписи)

2. _____________________   ________________________ (расшифровка подписи)

3. _____________________   ________________________ (расшифровка подписи)

4. _____________________   ________________________ (расшифровка подписи)

5. _____________________   ________________________ (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

________________________________________________________________ (Ф.И.О.)

_____________________________________________________________ (должность)

_______________________________________________________________ (подпись)

Дата _____________________________ вх. N ________________________________