Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к Регламенту

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                      ___________________________________

                                                               Заявитель:

                                      ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                      ___________________________________

                                       (данные документа, удостоверяющего

                                                                личность)

                                      ___________________________________

                                                       (место жительства)

                                      ___________________________________

                                                                (телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.  Прошу  предоставить  мне  как  лицу,  признанному  малоимущим  и

нуждающимся    в   жилом  помещении  и  состоящим  на  учете  в  качестве

нуждающегося  в  жилом  помещении  по  договору  социального найма, жилое

помещение, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, степень родства)

2. ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, степень родства)

3. ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, степень родства)

4. ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     В случае временного отсутствия членов семьи, указать, где  находится

и в связи с чем он отсутствует __________________________________________

Сообщаю,    что    на    момент    предоставления    жилого     помещения

обстоятельства,  послужившие  основанием  для  принятия на учет граждан в

качестве нуждающихся в жилых помещениях, не изменились/изменились

_________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть: в случае изменения обстоятельств указываются  данные

об изменениях места жительства лица, состоящего на  учете, и  членов  его

семьи, изменения  состава  семьи, изменений   фамилии,  имени,  отчества,

изменения  площади  занимаемого жилого помещения,  доходов, произведенные

за последние   пять   лет  сделки отчуждения жилых помещений; указываются

реквизиты документов, подтверждающих эти обстоятельства).

     2. <*> В  связи  с  предоставлением  мне и членам моей семьи другого

жилого  помещения  прошу  расторгнуть  договор  социального  найма (найма

специализированного        жилого        помещения)      N    _____    от

_________________________/исключить    меня    из  состава  членов  семьи

нанимателя    жилого  помещения  по  договору  социального  найма  (найма

специализированного    жилищного   фонда)  (при  отсутствии  заключенного

договора  социального найма данные ордера, договора найма, решения суда о

признании  права пользования жилым помещением) N ______ от ______________

жилого   помещения  муниципального  жилищного  фонда,  расположенного  по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

в  течение  10  рабочих  дней,  с  даты  заключения  со   мною   договора

социального найма на предоставленное жилое помещение.

     <*> Раздел 2 заполняется в случае сдачи заявителем ранее занимаемого

жилого  помещения  муниципального жилищного фонда, или исключением его из

состава семьи нанимателя жилого помещения муниципального жилищного фонда

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи:

1. ________________________________________________ (расшифровка подписи)

2. ________________________________________________ (расшифровка подписи)

3. ________________________________________________ (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

________________________________________________________________ (Ф.И.О.)

_____________________________________________________________ (должность)

_______________________________________________________________ (подпись)

Дата _____________________________ вх. N ________________________________