Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к Регламенту

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                      ___________________________________

                                                               Заявитель:

                                      ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                      ___________________________________

                                       (данные документа, удостоверяющего

                                                                личность)

                                      ___________________________________

                                                       (место жительства)

                                      ___________________________________

                                                                (телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить мне по договору социального найма освободившееся

жилое   помещение  в  коммунальной  квартире,  расположенной  по  адресу:

________________________________________________________________________,

на следующий состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, степень родства)

2. ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, степень родства)

3. ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     В коммунальной квартире N ___, дома N ____ по ул. _________________,

г. Тюмень,    занимаем       жилое    помещение       N ______________ на

основании _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать основание  проживания: пользование,    собственность;  реквизиты

документа, на   основании которого проживают в жилом помещении: документ,

подтверждающий   регистрацию   права  собственности  на жилое помещение в

соответствии  с действующим законодательством (при наличии - доли в праве

собственности), договор социального найма, ордер, решение суда).

     На   учете  граждан  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,

предоставляемых  по договорам социального найма как гражданин, признанный

малоимущим _________________ (состою, не состою).

     <*> Сообщаю,  что   на   момент    подачи    настоящего    заявления

обстоятельства,  послужившие   основанием для принятия  на учет граждан в

качестве нуждающихся  в   жилых   помещениях, не    изменились/изменились

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(нужное  подчеркнуть; в  случае изменения условий  указываются данные: об

изменениях  места   жительства лица, состоящего  на  учете, и  членов его

семьи, изменения  состава  семьи, изменений   фамилии,  имени,  отчества,

изменения площади   занимаемого  жилого помещения, доходов, произведенные

за последние   пять  лет сделки   отчуждения жилых помещений; указываются

реквизиты документов, подтверждающих эти обстоятельства)

     <*> строки заполняются в случае, если заявитель состоит на учете

Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи:

1. _____________________   ________________________ (расшифровка подписи)

2. _____________________   ________________________ (расшифровка подписи)

3. _____________________   ________________________ (расшифровка подписи)

4. _____________________   ________________________ (расшифровка подписи)

5. _____________________   ________________________ (расшифровка подписи)

Приложение:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

5. ________________________________________________________

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

________________________________________________________________ (Ф.И.О.)

_____________________________________________________________ (должность)

_______________________________________________________________ (подпись)

Дата _____________________________ вх. N ________________________________