Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к Регламенту

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                      ___________________________________

                                                               Заявитель:

                                      ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                      ___________________________________

                                       (данные документа, удостоверяющего

                                                                личность)

                                      ___________________________________

                                                       (место жительства)

                                      ___________________________________

                                                                (телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. В связи с тем, что:

     /-\

     | | дом, в котором находится жилое помещение, подлежит сносу /

     \-/

     /-\

     | | жилое помещение подлежит переводу в нежилое помещение /

     \-/

     /-\

     | | жилое помещение признано непригодным для проживания /

     \-/

     /-\

     | | в результате проведения капитального ремонта или  реконструкции

     \-/

дома жилое помещение  не  может  быть  сохранено  или его  общая  площадь

уменьшится,  в  результате  чего проживающие в нем наниматель и члены его

семьи    могут  быть  признаны  нуждающимися  в  жилых  помещениях,  либо

увеличится,  в результате чего общая площадь занимаемого жилого помещения

на одного члена семьи существенно превысит норму предоставления /

     /-\

     | | жилое помещение  подлежит  передаче  религиозной  организации в

     \-/

соответствии  с Федеральным  законом "О передаче религиозным организациям

имущества  религиозного  назначения,  находящегося  в государственной или

муниципальной собственности" /

     /-\

     | | жилое помещение подлежит изъятию  в связи с изъятием земельного

     \-/

участка,  на  котором  расположено  такое  жилое помещение или расположен

многоквартирный  дом,  в  котором  находится  такое  жилое помещение, для

муниципальных нужд.

(выбранный вариант отметить знаком "X")

прошу предоставить мне по договору социального найма  взамен  занимаемого

мною и членами моей семьи на основании  договора  социального  найма   от

"_____" ______________ N __________ (при отсутствии заключенного договора

социального найма данные ордера, договора найма, решения суда о признании

права пользования жилым помещением) жилого  помещения, расположенного  по

адресу: _____________________________________, площадью __________ кв. м,

состоящего из __________ комнат, другого жилого помещения, расположенного

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, степень родства)

2. ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, степень родства)

3. ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, степень родства)

4. ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2.  В связи с предоставлением мне и членам моей семьи другого жилого

помещения   прошу  расторгнуть  договор  социального  найма  N  _____  от

_______________________    (при    отсутствии    заключенного    договора

социального    найма  данные  ордера,  договора  найма,  решения  суда  о

признании    права    пользования  жилым  помещением)  жилого  помещения,

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________ _______________________________________________________

в течение 10 рабочих дней с даты заключения со мною договора  социального

найма на предоставленное жилое помещение.

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи:

1. _____________________   ________________________ (расшифровка подписи)

2. _____________________   ________________________ (расшифровка подписи)

3. _____________________   ________________________ (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

________________________________________________________________ (Ф.И.О.)

_____________________________________________________________ (должность)

_______________________________________________________________ (подпись)

Дата _____________________________ вх. N ________________________________