Приложение 5. Заявление о предоставлении дубликата, копии разрешения

Приложение 5
к Регламенту

                                   Главе Юргинского муниципального района

                           Заявитель: ___________________________________

                                       (полное и сокращенное наименование

                                                       юридического лица)

                           Представитель заявителя: _____________________

                                           (Ф.И.О., основания действовать

                                                      от имени заявителя)

                               Заявление

               о предоставлении дубликата, копии разрешения

     Прошу  предоставить  дубликат/копию (нужное подчеркнуть) разрешения,

выданного _______________________________________________________________

                       (наименование организатора рынка)

в отношении _____________________________________________________________

                (тип рынка, название рынка, если имеется, адрес рынка)

_________________________________________________________________________

адрес места нахождения (почтовый адрес) юридического лица - _____________

________________________________________________________________________,

     Приложение:    документ,   удостоверяющий  полномочия  представителя

заявителя  в  случае подачи заявления представителем заявителя (в случае,

если  от  имени заявителя действует его представитель), в случае, если от

имени  юридического  лица  действует  лицо, имеющее право действовать без

доверенности, предоставление указанного документа не требуется;

Лицо, имеющее право действовать

от имени юридического лица

"__" ________ 20__ М.П. (при наличии) Подпись