Приложение 4. Заявление о переоформлении разрешения

Приложение 4
к Регламенту

                                   Главе Юргинского муниципального района

                           Заявитель: ___________________________________

                                       (полное и сокращенное наименование

                                                       юридического лица)

                           Представитель заявителя: _____________________

                                           (Ф.И.О., основания действовать

                                                      от имени заявителя)

                               Заявление

                      о переоформлении разрешения

     Прошу  переоформить  разрешение  от  _________ N _________, выданное

_______________________________________________________________________ в

                    (наименование организатора рынка)

отношении рынка _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (тип рынка, название рынка, если имеется, адрес рынка,

                        срок действия разрешения)

в связи _________________________________________________________________

   (указать причину переоформления, согласно пп. "в" п. 2.1 Регламента)

     Для  принятия  решения о переоформлении разрешения сообщаю следующие

данные о юридическом лице, подающем заявление:

полное наименование, сокращенное наименование (если имеется) ____________

________________________________________________________________________,

в том числе фирменное наименование _____________________________________,

организационно-правовая форма юридического лица ________________________,

адрес места нахождения (почтовый адрес) юридического лица ______________,

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

________________________________________________________________________,

данные  документа,  подтверждающего  факт внесения сведений о юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц ___________________,

идентификационный номер налогоплательщика ______________________________;

данные  документа  о  постановке  юридического  лица  на учет в налоговом

органе _________________________________________________________________.

     Приложение:    документ,   удостоверяющий  полномочия  представителя

заявителя  в  случае подачи заявления представителем заявителя (в случае,

если  от  имени заявителя действует его представитель), в случае, если от

имени  юридического  лица  действует  лицо, имеющее право действовать без

доверенности, предоставление указанного документа не требуется.

Уведомление о приеме заявления к рассмотрению либо уведомление о необходимости устранения нарушений в оформлении заявления и (или) представления отсутствующих документов прошу (нужное отметить знаком "X"): <3>
	вручить в ходе личного приема документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги;
	направить на адрес электронной почты _____________________ (при отсутствии электронной почты, направить почтовым отправлением).

Лицо, имеющее право действовать

от имени юридического лица

"__" ________ 20__ М.П. (при наличии) Подпись

Подпись должностного лица ______________________________________ (ФИО)

Дата ______________ вх. N ______________

     <3>  -  заполняется  в  случае  подачи  заявления  о  предоставлении

муниципальной услуги лично заявителем