Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 25.09.2017 N 566-пк

Приложение 10
к Порядку

                                 АКТ

               N _________ от "__" ___________ 20__ г.

           о выбытии безнадзорного домашнего животного

     Я, нижеподписавшийся, ______________________________________________

_________________________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О. присутствующих специалистов)

составили настоящий акт  о том, что произошло выбытие животного из пункта

временного содержания ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать причину: передача владельцу, смерть и т.д.)

     1. При передаче владельцу домашнего животного:

Ф.И.О., дата рождения владельца _________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                              (вид документа,

_________________________________________________________________________

                   серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес места регистрации, жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Регистрационный номер животного в журнале N 2 ___________________________

Описание животного (порода, пол, возраст, окрас, индивидуальный  номерной

знак) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись владельца животного _____________________________________________

     2. В случае выпуска в среду обитания

Регистрационный номер животного в журнале N 2 ___________________________

Описание животного (порода, пол, возраст, окрас, индивидуальный  номерной

знак) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. В случае гибели при отлове, содержании

Регистрационный номер животного в журнале N 2 ___________________________

Описание животного (порода, пол, возраст, окрас, индивидуальный  номерной

знак) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина смерти __________________________________________________________

                               (указать причину смерти)

Исполнитель _____________________________________________________________

             (Ф.И.О., подпись специалиста специализированной организации

_________________________________________________________________________

                по содержанию, составившего настоящий акт)