Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Тюменской области
от 27 сентября 2017 г. N 474-п

                            В ___________________________________________

                            _____________________________________________

                              (наименование территориального управления

                                (отдела) социальной защиты населения)

                              Заявление

       о выплате регионального материнского (семейного) капитала

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)__________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)(*): __________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес   фактического места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон (заполняется при наличии) _______________________________________

Электронный адрес (заполняется при наличии) _____________________________

Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

 /\

 \/ да, _________________________________________________________________

        (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

           отчества), свидетельство о заключении брака, свидетельство о

                   расторжении брака) (1)

 /\

 \/ нет

В период    со дня     рождения  ребенка до подачи настоящего заявления я

имел(-а)   регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить):

 /\

 \/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

 Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер

                     дома, корпуса, квартиры) (*)

 /\

 \/ нет

Прошу   выплатить мне региональный материнский (семейный) капитал (нужное

отметить):

 /\

 \/ на счет в кредитной организации

 /\

 \/ через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации

 /\

 \/ через  организацию федеральной почтовой связи по адресу  фактического

 места жительства

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить)

(2):

 /\

 \/ почтовый адрес ______________________________________________________

                                   (указать адрес)

 /\

 \/ электронный адрес ___________________________________________________

                                    (указать адрес)

        Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем

(заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве

               о рождении ребенка (документе об усыновлении))

Фамилия,     имя,   отчество, дата    рождения родителя (усыновителя), не

являющегося заявителем (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Родитель (усыновитель),    не     являющийся  заявителем, в период со дня

рождения ребенка до подачи настоящего заявления имел регистрацию по месту

жительства      (пребывания) в    другом субъекте   Российской Федерации/

муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):

 /\

 \/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

 Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер

                     дома, корпуса, квартиры) (*)

 /\

 \/ нет

                          Сведения о детях

 (указываются все рожденные (усыновленные) дети, за исключением ребенка

  (детей), в отношении которого заявитель лишен родительских прав или

   ограничен в родительских правах, совершил умышленное преступление,

 относящееся к преступлению против личности, переданного на воспитание

    опекуну, попечителю, патронатному воспитателю, в приемную семью,

                         рожденного мертвым)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка (по умершему ребенку - дополнительно наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о смерти) (*)

     (*) сведения  заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

Основание    возникновения      права у отца (усыновителя) на материнский

(семейный) капитал (нужное отметить):

 /\

 \/ смерть женщины ______________________________________________________

                      (наименование органа, выдавшего свидетельство о

                       смерти, сведения указываются в случае, если

                     свидетельство о смерти заявителем не представляется)

 /\

 \/ объявление женщины умершей

 /\

 \/ лишение  женщины родительских прав либо ограничение ее в родительских

правах в отношении   ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого

возникло право на   предоставление регионального материнского (семейного)

капитала

 /\

 \/ признание    женщины     безвестно      отсутствующей, недееспособной

(ограниченно дееспособной);

 /\

 \/ отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы

 /\

 \/ отмена    усыновления   ребенка в отношении усыновительницы (женщины,

усыновившей ребенка), в связи с которым  возникло право на предоставление

регионального материнского (семейного) капитала

 /\

 \/ совершение      женщиной     умышленного преступления, относящегося к

преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей)

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление недостоверных или неполных сведений,

сокрытие  данных,  влияющих на право получения регионального материнского

(семейного)  капитала.  Мне  известно  о  том,  что  любое  представление

недостоверной  информации  является  поводом  для  возмещения (взыскания)

заявленного регионального материнского (семейного) капитала.

____________________    _______________________    ______________________

     (дата)                    (подпись)            (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

     (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___"________

____ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

__________________           ____________________________________________

    (подпись)                 (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                             РАСПИСКА

Заявление _______________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

__________________            ___________________________________________

    (подпись)                  (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________

     (1)  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     (2)  При  подаче  заявления  на  бумажном  носителе  уведомление  на

почтовый  адрес  заявителя  направляется только в случае отказа в выплате

регионального  материнского  (семейного) капитала. При подаче заявления в

электронной  форме  уведомление  о  принятом  решении  направляется через

личный  кабинет  федерального  или  регионального  портала  и (или) путем

оправки  сообщения  на электронный адрес заявителя, в случае указания его

при подаче заявления.