Приложение N 4. Анкета участника отбора

Приложение N 4
к Положению
о порядке отбора исполнителей
для осуществления деятельности
по перемещению задержанных
транспортных средств на
специализированные стоянки,
их хранению и возврату

                                 Анкета

                            участника отбора

	Полное наименование
	Сокращенное наименование
	Юридический адрес
	Местонахождение офиса (почтовый индекс, страна, область, город, улица, дом, офис)
	Телефон
	Телефакс
	Адрес электронной почты
	Сведения о государственной регистрации: Регистрирующий орган Регистрационный номер Дата регистрации
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Код ОКОНХ
	Код ОКПО
	Основной вид деятельности
	Собственность: а) Российская: (процентов, в том числе: государственная процентов, муниципальная процентов, частная процентов) б) Иностранная (процентов)
	Численность работников (человек)
	Банковские реквизиты
	Руководитель (индивидуальный предприниматель) (Ф.И.О.)

     Настоящим  сообщаю  о  наличии у участника отбора трудовых ресурсов,

финансовых  средств,  оборудования  и  других  материальных возможностей,

необходимых  для  выполнения  договора  об  осуществлении деятельности по

перемещению  транспортных  средств, задержанных в соответствии со статьей

27.13  Кодекса  Российской Федерации об административных правонарушениях,

на  специализированные  стоянки,  их  хранению  и возврату, об отсутствии

арестов    наложенных   на  имущество  участника  отбора,  об  отсутствии

вынесенных    в  отношении  участника  отбора  государственными  органами

решений    о   приостановлении  деятельности,  об  отсутствии  решения  о

признании  участника  отбора  несостоятельным  (банкротом),  о  том,  что

участник  отбора  не  находится  в процессе ликвидации, реорганизации, об

отсутствии    задолженности    по  начисленным  налогам,  сборам  и  иным

обязательным    платежам   в  бюджеты  любого  уровня  и  государственные

внебюджетные фонды за прошедший календарный год.

     Настоящим  обязуюсь представить по требованию уполномоченного органа

документы, подтверждающие достоверность данных сведений.

_______________________ ___________ _____________________________________

(наименование участника  (подпись)   (должность, Ф.И.О. уполномоченного

         отбора                           лица участника отбора)

МП (при наличии печати)