Приложение N 1. Анкета кандидата в члены Общественной молодежной палаты при Думе Армизонского муниципального района

Приложение N 1
к Положению
о формировании Общественной
молодежной палаты при Думе
Армизонского муниципального района

                                 Анкета

               кандидата в члены Общественной молодежной

                     палаты при Думе Армизонского

                        муниципального района

     Уважаемый    участник!    Ваше   участие  в  процедуре  формирования

Общественной  молодежной  палаты  при  Думе  Армизонского  муниципального

района    будет    невозможно    без  обработки  (сбора,  систематизации,

накопления,  хранения, уточнения, распространения (передачи определенному

кругу  лиц),  блокирования,  уничтожения,  как  с  использованием средств

автоматизации,  так  и  без  использования  таких  средств)  персональных

данных,  представленных  Вами  в  анкете.  В  целях соблюдения требований

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

просим  Вас  дать  свое  согласие  на обработку Ваших персональных данных

организаторами    проекта.  При  этом  организаторы  проекта  гарантируют

ограниченный    доступ   к  Вашим  персональным  данным  и  их  обработку

исключительно  для  целей успешной реализации Вашего участия в проекте. В

том  случае, если Вы согласны, впишите слово "СОГЛАСЕН". Если Вы напишете

"НЕ    ДАЮ    СОГЛАСИЯ",    дальнейшее    заполнение    анкеты   является

нецелесообразным.

                               Согласие *(1)

     Я, _________________________________________________________________

                             Фамилия, Имя, Отчество

на  обработку  моих  персональных   данных,   указанных   мною  в  данной

анкете   (включая  мою  контактную  информацию),  а  также  на  получение

информации  посредством  указанных мною контактных данных в рамках работы

Общественной  молодежной  палаты  при  Думе  Армизонского  муниципального

района __________________________________________________________________

              (поставить слово "СОГЛАСЕН" ИЛИ "НЕ ДАЮ СОГЛАСИЯ").

Ф.И.О.
Дата рождения	_____/_______/_________				Здесь размещается Ваша цветная фотография, давностью фотографии не более шести месяцев, с изображением кандидата, соответствующим его современному внешнему виду, с четким изображением лица, без темных очков, фон фотографии - одноцветный, рекомендуется серый цвет. При размещении фотографии данный текст рекомендуется удалить.
Телефон (домашний)
Телефон (мобильный)
Телефон (рабочий)
Факс (рабочий)
Электронный адрес (e-mail)
Полный почтовый адрес для корреспонденции	(улица, дом, квартира, город, субъект РФ, индекс)
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
Образование	Уровень (кандидат наук, высшее, среднее специальное, среднее)	Учебное заведение		Квалификация			Время учебы
IT - навыки (Укажите уровень Ваших навыков работы на компьютере)
Иностранные языки (Укажите Ваш уровень знаний и навыков)
Карьера (Опишите Вашу профессиональную деятельность)	Должность		Наименование организации			Период работы
Общественная деятельность (Опишите Ваше участие в общественной жизни)	Должность		Наименование организации			Период работы
Партийная жизнь (Укажите, являетесь или являлись ли Вы членом какой-либо политической партии)	Должность в партии		Наименование партии			Период членства
Награды (Перечислите полученные награды за личные достижения в общественной, политической и спортивной жизни)
Интересы (расскажите о Ваших увлечениях, хобби, спортивных предпочтениях)
Почему Вы хотите стать членом Общественной молодежной палаты при Тюменской областной Думе? Объясните не более чем в 300 словах.
Как Вы понимаете цели деятельности Общественной молодежной палаты при Тюменской областной Думе? Опишите не более чем в 300 словах.
В какую из комиссий Общественной молодежной палаты при Думе Армизонского муниципального района Вы хотели бы войти? Как Вы видите свое участие в работе данной комиссии? Поясните не более чем в 300 словах.			- Комиссия по организационно-правовым вопросам - Комиссия по социальным вопросам - Комиссия по экономике, бюджету и налогам
Участие в работе Общественной молодежной палаты при Думе Армизонского муниципального района предполагает наличие лидерских качеств ее членов. Опишите не более чем в 300 словах один из специфических проектов, в котором Вы принимали участие как руководитель, организатор. Пожалуйста, не описывайте Вашу ежедневную работу или общественную деятельность
Укажите фамилию, имя, отчество, должность и контактные данные (телефон) трех человек, которые могли бы рекомендовать Вас для участия в работе Общественной молодежной палаты при Думе Армизонского муниципального района

     Заполнение данной анкеты означает согласие принять участие в  работе

Общественной  молодежной палаты  при  Думе  Армизонского   муниципального

района.

Дата ___/___/________                                Подпись ____________

     *(1)   Настоящее  согласие  представляет  собой  неотъемлемую  часть

анкеты  кандидата  в  члены  Общественной молодежной палаты при Тюменской

областной Думе