Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 06 октября 2017 г. N 502-п

Приложение
к Порядку
осуществления
регионального государственного надзора
за обеспечением сохранности
автомобильных дорог
регионального или межмуниципального
значения Тюменской области

                                                          (Типовая форма)

_________________________________________________________________________

               (наименование органа государственного надзора)

          __________________________   "__" _____________ 20__ г.

           (место составления акта)     (дата составления акта)

                          __________________________

                           (время составления акта)

                                 АКТ ПРОВЕРКИ

               органом государственного надзора физического лица

N __________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

               (внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество последнее - при наличии)

     Дата и время проведения проверки:

Начало проверки:

Окончание проверки:

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа государственного (надзора)

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (ы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

  имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

        об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                         выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии, присутствовавших

               при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения  обязательных требований или требований, установленных

муниципальными   правовыми актами  (с указанием положений   (нормативных)

правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены  несоответствия сведений,  содержащихся  в  уведомлении о начале

осуществления    отдельных    видов   предпринимательской   деятельности,

обязательным   требованиям    (с   указанием   положений    (нормативных)

правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены  факты   невыполнения    предписаний   органов  государственного

надзора (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом  проверки ознакомлен (а),  копию  акта со всеми приложениями

получил (а): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии, его уполномоченного

                              представителя)

"__" ______________ 20__ г.

_______________

  (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)