Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 09.10.2017 N 644-пк

Приложение 2.1
к Регламенту

                                                   Директору департамента

                                                     городского хозяйства

                                              Администрации города Тюмени

                                                             Заявитель: *

                                     ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                     ____________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                                     ____________________________________

                                         место жительства (телефон, факс,

                                                адрес электронной почты),

                                     ____________________________________

                               реквизиты (наименование, место нахождения,

                                             ОГРН, ИНН) юридического лица

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________                                  Дата: * ______________

     Прошу  Вас  выдать  порубочный билет и (или) разрешения на пересадку

зеленых насаждений в количестве * ______________________________________,

                                     (количество зеленых насаждений)

произрастающих на земельном участке * ___________________________________

_________________________________________________________________________

             (адрес месторасположения земельного участка)

площадью * _____________________________________________________________,

                           (площадь земельного участка)

в  связи  с  проведением  плановых  работах  по  ремонту,  строительству,

реконструкции    сетей    инженерно-технического    обеспечения  в  части

технологического присоединения (подключения) к сетям.

     Прошу  уведомить  о необходимости получения результата муниципальной

услуги    нарочно    посредством    телефонного   звонка   на   мобильный

телефон: * ________________________________

     Способ  получения  результата  муниципальной  услуги  (выбрать  один

способ направления результата муниципальной  услуги и отметить его знаком

"x"): <*>

     /-\

     \-/ выдать на руки;

     /-\

     \-/ направить почтой ______________________________________________;

               (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо

                   отправить результат муниципальной услуги)

     /-\

     \-/ направить  в  форме электронного  документа на адрес электронной

почты ___________________________________________________________________

(указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить результат

                           муниципальной услуги)

     Об    отсутствии    необходимости    обязательного  присутствия  при

обследовании  зеленых  насаждений  и  необходимости  ознакомления с актом

обследования    не    позднее   рабочего  дня,  следующего  за  днем  его

составления, осведомлен * _______________________________________________

                                              (подпись)

     Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Подпись заявителя (представителя заявителя)*

____________________/___________________

      подпись              Ф.И.О.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________/___________________

      подпись              Ф.И.О.

Дата ________________ вх. N ________________

     * - строки, обязательные для заполнения