Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 09.10.2017 N 644-пк

Приложение 8
к Регламенту

                                   Акт

                           об аварии (инциденте)

                 на сетях инженерно-технического обеспечения

город Тюмень                                      "___"__________ 20__ г.

     Я,_________________________________________________________________,

              (ФИО, должность лица, составившего акт)

действующий (ая) на основании ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (документ, подтверждающий полномочия  должностного лица, номер,

                             дата выдачи)

составил (а) настоящий акт о нижеследующем:

"__"_____________ г. в _______ _________.

на объекте _____________________________________________________________,

                   (вид сети инженерно-технического обеспечения)

находящемся по адресу: _________________________________________________,

произошел инцидент/произошла авария (нужное подчеркнуть).

     Инцидент/авария (нужное подчеркнуть) устранен (а) "__"___________ г.

в ______._________.

     Причины    инцидента/аварии    (нужное   подчеркнуть)  и  технология

проведения работ по его (ее) устранению.

     Обоснование  невозможности  устранения  инцидента/аварии  без  сноса

зеленых насаждений ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение на осуществление земляных работ (при наличии) от "___" ____ г.

N _______ выдано ___________________.

_________/___________________

 подпись  расшифровка подписи

   М.П.