Приложение 4. Заявление о возобновлении (восстановлении) выплаты пенсии за выслугу лет

Приложение 4
к Правилам
обращения за пенсией за выслугу лет лиц,
замещавших должности муниципальной службы,
ее назначения, выплаты, изменения
ее размера, приостановления,
возобновления, прекращения
выплаты пенсии за выслугу лет

                                    Председателю комиссии по рассмотрению

                                        материалов об установлении пенсии

                               за выслугу лет лицам, замещавшим должности

                                     муниципальной службы в муниципальном

                                образовании Тюменский муниципальный район

                       от _______________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                       __________________________________________________

                                          (наименование должности на день

                      ___________________________________________________

                                         увольнения, наименование органа,

                      ___________________________________________________

                                                    из которого уволился)

                            Домашний адрес ______________________________

                      ___________________________________________________

                         телефон ________________________________________

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                     ____________________________________

                                Заявление

            о возобновлении (восстановлении) выплаты пенсии

                             за выслугу лет

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  15.12.2001 N 166-ФЗ "О

государственном  пенсионном  обеспечении  в  Российской  Федерации" прошу

возобновить  (восстановить)  (нужное  подчеркнуть)  мне выплату пенсии за

выслугу лет в связи с ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать основание возобновления (восстановления)

                     выплаты пенсии за выслугу лет)

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                           _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано __________________ 20__ г.

Уполномоченное должностное лицо ___________ _______________________

                                  (подпись)   (инициалы, фамилия)

Место для печати