Приложение N 2. Протокол Врачебной комиссии

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления
денежной выплаты на приобретение
расходных материалов к инсулиновым помпам

Штамп

                 Государственное бюджетное учреждение

                  здравоохранения Тюменской области

                 "Областная клиническая больница N 1"

Протокол Врачебной комиссии N______от____________20___г.

     Назначение  дорогостоящих  препаратов,  видов  лечения  и расходного

материала

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

Медицинская карта амбулаторного больного N ______________________________

Лечащий врач ____________________________________________________________

     Диагноз    основной:    сахарный    диабет    1  тип,  (компенсация,

субкомпенсация, декомпенсация). Целевой гликированный гемоглобин _____ %.

Осложнения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование    дорогостоящего    расходного   материала:  расходный

материал к инсулиновой помпе

     Показания к назначению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Решение  Врачебной  комиссии:  пациент  получает  инсулинотерапию  в

режиме    постоянной   продленной  подкожной  инфузии  (ПППИ)  с  помощью

инсулиновой   помпы.  Дальнейшая  помповая  терапия  не  противопоказана.

Протокол действителен в течении 6 месяцев.

Председатель ВК ________________________________________

                 Ф.И.О.                        подпись

Члены ВК _______________________________________________

                 Ф.И.О.                        подпись

         _______________________________________________

                 Ф.И.О.                        подпись

Печать медицинской организации