Приложение N 1. Заявление о предоставлении денежной выплаты на приобретение расходных материалов к инсулиновой помпе

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
денежной выплаты на приобретение
расходных материалов к инсулиновым помпам

                            В ___________________________________________

                             ____________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

            о предоставлении денежной выплаты на приобретение

                  расходных материалов к инсулиновой помпе

     Я __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель, представитель)

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон (заполняется при наличии) _______________________________________

Электронный адрес (заполняется при наличии) _____________________________

     Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да, ____________________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

           (имени, отчества), свидетельство о заключении брака)*(1)

     /-\

     \-/ нет

Ф.И.О. ребенка, страдающего сахарным диабетом

_________________________________________________________________________

     Прошу   предоставить  денежную  выплату  на  приобретение  расходных

материалов к инсулиновой помпе (нужное отметить):

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     /-\

     \-/ через организацию федеральной почтовой связи

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю, что нигде не  работал  (-а)  и  не работаю по трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) *(2):

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                                         (указать адрес)

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                         (указать адрес)

                Сведения о родителе (законном представителе),

                          не являющемся заявителем

                (заполняются при наличии записи о родителе

                (законном представителе) в свидетельстве о

                рождении ребенка (документе об усыновлении)

               и совместном проживании и ведения совместного

           хозяйства (сведения о родителе (законном представителе)

            ребенка, состоящем в браке с заявителем, указываются

             независимо от раздельного или совместного проживания)

     Фамилия,    имя,    отчество,   дата  рождения  родителя  (законного

представителя), не являющегося заявителем (без сокращений) ______________

_________________________________________________________________________

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю, что  родитель (законный представитель),  не  являющийся

заявителем,  нигде  не  работал  и  не работает по трудовому договору, не

осуществляет  деятельность  в  качестве  индивидуального предпринимателя,

адвоката,  нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не относится к

иным    физическим    лицам,   профессиональная  деятельность  которых  в

соответствии    с    федеральными    законами   подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Дополнительные  сведения  о  родителе  (законном  представителе), не

являющемся заявителем (заполняются при наличии, нужное отметить):

     /-\

     \-/ запись об отце ребенка в свидетельстве  о рождении произведена в

установленном порядке по указанию матери (отсутствует);

     /-\

     \-/ уклоняется от уплаты алиментов;

     /-\

     \-/ военнослужащий, проходящий службу по призыву

_________________________________________________________________________

   (указать место службы или наименование и местонахождение военной

 профессиональной образовательной организации или военной образовательной

                      организации высшего образования)

                            Сведения о детях

              (указываются совместно проживающие и ведущие

              совместное хозяйство: несовершеннолетние дети;

              совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет,

                обучающиеся в образовательных организациях

                         по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 18 лет)

                         Сведения о доходах семьи

             (за исключением доходов, полученных по месту

        трудовой деятельности, предпринимательской деятельности,

         обучения в образовательных организациях, полученных в

       виде алиментов, иных доходов, подтвержденных документально)

     Заявляю,    что    за    двенадцать  последних  календарных  месяца,

предшествующих  месяцу  подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи

(нужное отметить):

     /-\

     \-/ не получали доходы  в виде  социальных  выплат  (пенсий,  выплат

безработным,    мер    социальной   поддержки  и  т. п.),  от  имущества,

принадлежащего  на  праве собственности, другие доходы, не подтвержденные

документально;

     /-\

     \-/ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) _________________

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода,

кроме  дохода,  указанного  в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к

настоящему заявлению документах о доходах.

          Сведения об уважительности причин отсутствия доходов

     (заполняется при отсутствии у родителей (законных представителей)

                        либо одного из них доходов)

     Заявляю,    что    за   двенадцать  последних  календарных  месяцев,

предшествующих  месяцу  подачи  заявления,  я  и (или) родитель (законный

представитель)  не являющийся заявителем, не имел (-а) (не имели) доходов

по следующим уважительным причинам:

Перечень уважительности причин отсутствия доходов	Заявитель (нужное отметить)	Родитель (законный представитель), не являющийся заявителем (нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов
нахождение родителя (законного усыновителя), не являющегося заявителем, в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим
отбывание родителем (законным представителем), не являющимся заявителем, наказания в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, или нахождение в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений

     /-\

     \-/ не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства,

     /-\

     \-/ приобрели:

     /-\

     \-/ недвижимое имущество;

     /-\

     \-/ транспортное средство;

     /-\

     \-/ не производили оплату за обучение в образовательной организации

     /-\

     \-/ произвели оплату за обучение в образовательной организации

     Об    ответственности    за  предоставление  недостоверных  сведений

предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

дата "___" __________ 20__ г. _________________ подпись

-------------------------------------------------------------------------

            (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20 __ г. и зарегистрировано под N ____________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок __________

     *(1)    сведения    заполняются    в    случае    не  предоставления

соответствующих документов

     *(2)  на  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  выплате. В случае подачи заявления в электронной форме

уведомление    о  принятом  решении  направляется  через  личный  кабинет

федерального  или  регионального портала и (или) путем отправки сообщения

на  электронный  адрес  заявителя,  в  случае  указания  его  при  подаче

заявления.