Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Положению
о поощрении за достижение
высоких спортивных результатов
на Х Всемирных играх в 2017 году

                                      Директору Департамента

                                      по спорту Тюменской области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении единовременной денежной выплаты

     На основании Положения о поощрении за достижение высоких  спортивных

результатов на Х   Всемирных играх  в  2017   году   прошу   предоставить

единовременную денежную выплату, так как я являюсь (спортсменом, тренером

(нужное подчеркнуть))

_________________________________________________________________________

             (дата, место его проведения, занятое место) <1>

Выплату денежных   средств   прошу   осуществлять   путем   зачисления на

банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации <2>: _________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН * _______________________ КОД налогового органа * ___________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования *: _______________

Номер контактного телефона (сотовый, домашний) *: _______________________

Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

Я, _____________________________________________________________________,