Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Положению
о поощрении за достижение
высоких спортивных результатов
на Х Всемирных играх в 2017 году

                                      Директору Департамента

                                      по спорту Тюменской области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении единовременной денежной выплаты

     На основании Положения о поощрении за достижение высоких  спортивных

результатов на Х   Всемирных играх  в  2017   году   прошу   предоставить

единовременную денежную выплату, так как я являюсь (спортсменом, тренером

(нужное подчеркнуть))

_________________________________________________________________________

             (дата, место его проведения, занятое место) <1>

Выплату денежных   средств   прошу   осуществлять   путем   зачисления на

банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации <2>: _________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН * _______________________ КОД налогового органа * ___________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования *: _______________

Номер контактного телефона (сотовый, домашний) *: _______________________

Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии  со  статьей  9   Федерального     закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие Департаменту по спорту

Тюменской  области  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение    действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со

сведениями    о    фактах,    событиях   и  обстоятельствах  моей  жизни,

представленных в Департамент по спорту Тюменской области.

Согласие действует со дня его подписания до  дня  отзыва   в   письменной

форме.

________________                             ____________________________

     (дата)                                             (подпись)

     <1> Заполняется спортсменом, тренером.

     <2> Заполняется в соответствии с данными паспорта.

     Информация, отмеченная *, указывается заявителем по желанию.