Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                      В комиссию ________________________

                                       __________________________________

                                Заявление

        о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

                 и (или) перепланировке и (или) иных работ

                   в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, арендатор, собственник жилого (нежилого)

                       помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

 жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и

                        более лиц, в случае, если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                         порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                         муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

      поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                            подъезд, этаж)

Собственник (и), наниматель (и), арендатор (ы) жилого помещения: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или)  перепланировке  жилого  помещения,  выполненные  в  соответствии с

проектом, разработанным _________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _________________________ N _____________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                          (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                              исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ ______________________ Окончание работ _____________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде на электронный адрес		При личном обращении

О дате и времени выезда Комиссии для приемки работ прошу проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

      Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ____________ 20 ___ г. __________________   _______________________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"___" ____________ 20 ___ г. __________________   _______________________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"___" ____________ 20 ___ г. __________________   _______________________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"___" ____________ 20 ___ г. __________________   _______________________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ____________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления

                                    /---------------------------\

                                    \---------------------------/

Выдана расписка в получении

документов                          "___" ____________ 20 ___ г.

                                    N

                                     /--------------------\

                                     \--------------------/

Расписку получил                    "___" ____________ 20 ___ г.

                                    /---------------------------\

                                    |    (подпись заявителя)    |

                                    \---------------------------/

(должность,

_____________________________________                 ___________________

 Ф.И.О. должностного лица, принявшего                       (подпись)

            заявление)