Приложение. Наградной лист

Приложение
к Порядку
оформления и представления
ходатайства о награждении знаком отличия
"За заслуги перед Тюменской областью"

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

     1.    Описание    заслуг   кандидата  во  благо  Тюменской  области,

представленного к награждению знаком отличия.

     2. СВЕДЕНИЯ о кандидате, представленном к награждению:

1. Ф. И. О.
2. Должность, место работы
3. Дата рождения
4. Наличие не снятой или не погашенной в установленном федеральным законом порядке судимости

     5.  Решение  президиума  Правительства  Тюменской  области (протокол

от     N      )

     6.  Трудовая  деятельность (включая учебу в высших и средних учебных

заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
Поступления	Ухода

     Сведения  в  пунктах  1 - 6  соответствуют  данным  общегражданского

паспорта,  трудовой  книжки,  дипломов о получении образования и военного

билета.

     В  случаях  перерыва  между  окончанием  учебы  и  началом  трудовой

деятельности,  перерыва в период трудовой деятельности продолжительностью

более шести месяцев указываются причины перерыва.

     7.  Адрес  электронной  почты,  на который направляется информация о

принятом  президиумом  Комиссии  по наградам и почетным званиям Тюменской

области решении.

                Согласие на обработку персональных данных

     С  целью  прохождения  процедуры награждения областными наградами я,

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  уполномоченным  должностным  лицам  Аппарата   Губернатора

Тюменской    области,    зарегистрированного    по    адресу:  г. Тюмень,

ул. Володарского,  д. 45,  на  обработку  (любое  действие (операцию) или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение) следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     сведения  о  документе, удостоверяющем личность, номере, дате выдачи

и выдавшем его органе;

     другая информация, содержащаяся в настоящем заявлении.

     Я ознакомлен (-а) с тем, что:

     согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания настоящего согласия;

     согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в  случае  отзыва  согласия на обработку персональных данных Аппарат

Губернатора  Тюменской  области  вправе продолжить обработку персональных

данных  без согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

     после   выплаты  единовременной  премии  персональные  данные  будут

храниться    в    Аппарате    Губернатора  Тюменской  области  в  течение

предусмотренного  законодательством  Российской  Федерации срока хранения

документов.

"___" ______________ ____ г. __________________________

                                     (подпись)

              Согласие на проведение проверочных мероприятий

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный (-ая) по адресу _____________________________________,

паспорт серия ___________ N _________, выдан ___________, ______________,

                                            (дата выдачи)   (кем выдан)

свободно,    своей    волей    и   в   своем    интересе   даю   согласие

уполномоченным  должностным лицам Аппарата Губернатора Тюменской области,

расположенного    по   адресу:  г. Тюмень,  ул. Володарского,  д. 45,  на

проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий, необходимых для

принятия решения о награждении знаком отличия.

__________________ ___________________________________

     (подпись)             (инициалы и фамилия)

"______" _______________ _____

 (день)      (месяц)     (год)