Приложение

Приложение к распоряжению
от 27.10.2017 N 734

Приложение
к Порядку
ведения личных дел работников
Администрации города Тюмени,
руководителей МУП, МУ

                              АНКЕТА              /--------------\

                                                  |              |

    1. Фамилия __________________________         |              |

                                                  |              |

       Имя ______________________________         |              |

                                                  |              |

       Отчество _________________________         |              |

                                                  \--------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, укажите, когда, где и по какой причине
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование, когда и какое учебное заведение окончили, N диплома. Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому.
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     9.  Ваши  близкие родственники (отец, мать, братья, сестры, дети), а

также  муж  (жена).  Если родственники, муж (жена) изменяли фамилию, имя,

отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	(Фамилия, имя, отчество)	Год рождения

     10.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая

учебу  в  высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу

и работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     Наименование  организации  указывать  по  наименованиям, которые они

имели  в  период  работы  в  них.  О прохождении военной службы указывать

должность,  номер  воинской  части  (учреждения) и в каком военном округе

она находится.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации,
Поступления	Ухода

11. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

12. Домашний  адрес   (адрес   регистрации,   фактического   проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Номер     страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования (если имеется) ______________________________________________

15. ИНН (если имеется) __________________________________________________

16. Дополнительные сведения, которые желаете сообщить о себе) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.                        Подпись _________________

дата заполнения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                     М.П.

Работник комитета муниципальной

службы и кадров  __________

                  подпись

_________________________________

            фамилия

"__" __________ 20__ г.

М.П.