Приложение N 4. Заявление о прекращении процедуры передачи (приватизации) жилого помещения в собственность

Приложение N 4
к Административному регламенту
Департамента имущественных отношений
Тюменской области по предоставлению
государственной услуги "Рассмотрение заявлений
и принятие решений о приватизации
жилищного фонда Тюменской области,
переданного на условиях социального найма,
составляющего казну Тюменской области
(за исключением жилищного фонда
Тюменской области, управление и распоряжение
которым осуществляет Управление делами
Правительства Тюменской области)"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о заявителе
1	Фамилия (полностью)
	Имя (полностью)
	Отчество (полностью, при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность			Серия		Номер		Дата выдачи
	Кем выдан
	Место жительства
	Почтовый адрес
	Телефон для связи
	Адрес электронной почты
Сведения о заявителе
Прошу прекратить процедуру передачи (приватизации) жилого помещения в собственность, расположенного по адресу:
2.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
3.	Способ уведомления о результате рассмотрения заявления:
		посредством направления CMC-сообщения на номер:
		посредством направления сообщения на электронный адрес:
		Иной вариант:
4.	Примечание
5.	В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством.
6.	Подпись						Дата
	_______________________/______________________________						"___" _____ ___ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности
	(номер и дата выдачи доверенности)