Приложение N 1. Заявление о приватизации жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента имущественных отношений
Тюменской области по предоставлению
государственной услуги "Рассмотрение заявлений
и принятие решений о приватизации
жилищного фонда Тюменской области,
переданного на условиях социального найма,
составляющего казну Тюменской области
(за исключением жилищного фонда
Тюменской области, управление и распоряжение
которым осуществляет Управление делами
Правительства Тюменской области)"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о заявителе
1.	Фамилия (полностью)
	Имя (полностью)
	Отчество (полностью, при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность				Серия			Номер		Дата выдачи
	Кем выдан
	Место жительства
	Почтовый адрес
	Телефон для связи
	Адрес электронной почты
Сведения о заявителе
2.	Фамилия (полностью)
	Имя (полностью)
	Отчество (полностью при наличии)
	Вид документа удостоверяющего личность				Серия			Номер		Дата выдачи
	Кем выдан
	Место жительства
	Почтовый адрес
	Телефон для связи
	Адрес электронной почты
Согласно достигнутому между нами согласию о приватизации жилого помещения просим передать в собственность в порядке приватизации жилое помещение по адресу: _______________________________________________________________, на условиях ______________________________________________________________ собственности
(нужное вписать: единоличной, общей)
следующему (-им) члену (-ам) семьи: ___________________________________________
(указать ФИО в именительном падеже)
Документом, подтверждающим право пользования жилым помещением, является:
(необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего документа)
В соответствии с требованиями статьи 2 Закона Российской Федерации от 04.07.1991 N 1541-1 "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации" не представляем письменного заявления
(необходимо указать фамилию, имя, отчество)
о согласии на приватизацию жилого помещения, как лица, имеющего право пользования жилым помещением на условиях социального найма, но реализовавшего право на приватизацию жилого помещения в связи с участием в приватизации жилого помещения, находящегося по адресу: __________________________________________ ____________________________________________________________, в __________ г. Заявляем, что ранее в приватизации жилых помещений на территории Российской Федерации не участвовали. В ниженазванные периоды времени были зарегистрированы по следующим адресам (данный абзац заполняется заявителями, участвующими в приватизации жилого помещения, в случае непредставления по собственной инициативе документов о регистрации по месту жительства в период времени с 04.07.1991 либо с момента наступления совершеннолетия (если совершеннолетие наступило после 04.07.1991)):
Фамилия, имя, отчество				Период регистрации по месту жительства			Адрес регистрации по месту жительства
Предварительное разрешение органа опеки и попечительства получено:
(реквизиты документа, выданного органом опеки и попечительства)
3.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
4.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
		посредством направления CMC-сообщения на номер:
		посредством направления сообщения на электронный адрес:
		иной вариант:
5.	Примечание
6.	В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством.
7.	Подпись								Дата
	_______________________/______________________________								"___" _____ ___ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)
	_______________________/______________________________								"___" _____ ___ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности
	(номер и дата выдачи доверенности)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о заявителе
	Фамилия (полностью)
1.	Имя (полностью)
	Отчество (полностью, при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего				Серия	Номер		Дата выдачи
	личность
	Кем выдан
	Место жительства
	Почтовый адрес
	Телефон для связи
	Адрес электронной почты
Сведения о заявителе
Прошу передать в собственность в порядке приватизации жилое помещение по адресу:
Документом, подтверждающим право пользования жилым помещением, является:
(необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего документа)
В соответствии с требованиями статьи 2 Закона Российской Федерации от 04.07.1991 N 1541-1 "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации" не представляю письменного заявления
(необходимо указать фамилию, имя, отчество)
о согласии на приватизацию жилого помещения, как лица, имеющего право пользования жилым помещением на условиях социального найма, но реализовавшего право на приватизацию жилого помещения в связи с участием в приватизации жилого помещения, находящегося по адресу: _________________________________________________________________, в _____ г. Заявляю, что ранее в приватизации жилых помещений на территории Российской Федерации не участвовал. В ниженазванные периоды времени был зарегистрирован по следующим адресам (данный абзац заполняется заявителем, участвующими в приватизации жилого помещения, в случае непредставления по собственной инициативе документов о регистрации по месту жительства в период времени с 04.07.1991 либо с момента наступления совершеннолетия (если совершеннолетие наступило после 04.07.1991)):
Период регистрации по месту жительства				Адрес регистрации по месту жительства
Предварительное разрешение органа опеки и попечительства получено:
(реквизиты документа, выданного органом опеки и попечительства)
2.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
3.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
		посредством направления CMC-сообщения на номер:
		посредством направления сообщения на электронный адрес:
		иной вариант:
4.	Примечание
5.	В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством.
6.	Подпись						Дата
	_______________________/______________________________						"___" _____ ___ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности
	(номер и дата выдачи доверенности)