Приложение

Приложение
к постановлению
от 07.11.2017 N 741-пк

Приложение 2
к Регламенту

                            Форма заявления

                  о предоставлении водного объекта(1)

                                            В Администрацию города Тюмени

                                            _____________________________

_________________________________________________________________________

          (полное и сокращенное наименование юридического лица,

 Ф.И.О. заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

заполняется  в  случае,  если  заявителем  является юридическое лицо либо

индивидуальный предприниматель:

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

действующего на основании:

/\

\/ устава

/\

\/ положения

/\

\/ иное (указать вид документа) _________________________________________

зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

_________________________________________________________________________

                  индивидуальный предприниматель)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                 (должность, Ф.И.О. представителя юридического лица)

действующий от имени юридического лица на основании доверенности от _____

_________________________________________________________________________

            (реквизиты доверенности, в случае, если лицо

                 действует на основании доверенности)

     заполняется в случае, если заявителем является  физическое лицо либо

индивидуальный предприниматель:

дата рождения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (вид документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа,

                  дата выдачи и кем выдан документ)

адрес проживания ________________________________________________________

                          (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______________________________________________________

     Прошу предоставить в пользование: __________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

                 (место расположения водного объекта, его части)

_____________________________________________________________________ для

          (географические координаты участка водопользования)

/\

\/ обеспечения обороны страны и безопасности государства;

/\

\/ сброса сточных вод;

/\

\/ строительство    и   реконструкция   мостов,   подводных    переходов,

трубопроводов и других  линейных  объектов,  если  такие  строительство и

реконструкция связаны с изменением  дна  и  берегов  поверхностных водных

объектов;

/\

\/ создания   стационарных   и   плавучих   (подвижных) буровых установок

(платформ), морских плавучих (передвижных) платформ, морских стационарных

платформ и искусственных островов;

/\

\/ строительства и реконструкции гидротехнических сооружений,

/\

\/ разведки и добычи полезных ископаемых;

/\

\/ проведения   дноуглубительных,   взрывных,   буровых  и  других работ,

связанных  с  изменением  дна и берегов поверхностных водных объектов, за

исключением  случаев,  предусмотренных частью 2 статьи 47 Водного кодекса

РФ;

/\

\/ подъема затонувших судов;

/\

\/ сплава древесины;

/\

\/ забора   (изъятия)   водных    ресурсов   из   водных   объектов   для

гидромелиорации земель;

/\

\/ забора  (изъятия)  водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных

вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства).

(нужное отметить "V")

в _______________________________________________________ водопользование

               (совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте _________________________________________

                               (указываются размещаемые на водном объекте

_________________________________________________________________________

водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)

Параметры водопользования _______________________________________________

намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов _______________________

_________________________________________________________________________

Срок водопользования с ___ _________ 20____ г. по ___ _________ 20____ г.

Обоснование вида, цели и срока водопользования: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Приводятся документы, предусмотренные пунктом 2.7 Регламента).

Представитель заявителя _________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

 подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

"____"_______________ 20__                 ______________________________

                                               (подпись заявителя или

                                                  доверенного лица)

Расписку о принятии документов получил(а)(2)

"______" ________________ 20___ г. "________" ч. "________" мин.

                     (дата и время подачи заявления)

___________________/ ____________________________________________________

(подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)

     (1)  - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с

отражением  информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи

заявления посредством почтового отправления).

     (2) - заполняется в случае подачи документов при личном приеме.