Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Положению
о поощрении за достижение
высоких спортивных результатов
на международных соревнованиях в 2017 году

                                                   Директору Департамента

                                              по спорту Тюменской области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении единовременной денежной выплаты

     На  основании Положения о поощрении за достижение высоких спортивных

результатов    на    международных    соревнованиях  в  2017  году  прошу

предоставить    единовременную   денежную  выплату,  так  как  я  являюсь

(спортсменом, тренером (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

           (дата, место его проведения, занятое место) <1>

     Выплату  денежных  средств  прошу  осуществлять  путем зачисления на

банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации <2>: _________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН* ________________________ КОД налогового органа* ____________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования*: ________________

Номер контактного телефона (сотовый, домашний)*: ________________________

     Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О   персональных   данных"   даю   согласие   Департаменту   по   спорту

Тюменской  области  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение    действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со

сведениями    о    фактах,    событиях   и  обстоятельствах  моей  жизни,

представленных в Департамент по спорту Тюменской области.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

________________              ____________________________

    (дата)                              (подпись)

     <1> Заполняется спортсменом, тренером.

     <2> Заполняется в соответствии с данными паспорта.

     Информация, отмеченная *, указывается заявителем по желанию.