Приложение N 1. Заявление о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
(бланк заявления)

                    _____________________________________________________

                                                     (наименование органа

                   местного самоуправления, в который подается заявление)

                    от __________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

                    Паспорт: ____________________________________________

                    _____________________________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

                    Паспорт: ____________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                  Способ уведомления о принятых решениях:

                    _____________________________________________________

                       (по телефону, посредством направления электронного

                                                      сообщения, почтовым

                           отправлением с уведомлением о вручении, лично)

                    Почтовый адрес: _____________________________________

                    _____________________________________________________

                    Контактный телефон: _________________________________

                    Адрес электронной почты: ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении

                            земельного участка

     Прошу принять нашу семью в составе:

     - родители (одинокая мать/отец):

     1. _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     2. _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     - дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

     1. _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     2. _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     3. _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет  в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность

земельного участка для __________________________________________________

         (указать цель: индивидуального жилищного строительства,

                           дачного строительства)

     Место  жительства  многодетной  семьи  за 5 лет, предшествующих дате

подачи заявления: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  (отсутствие)  в составе многодетной семьи родителя-инвалида

(родителей-инвалидов)  и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов) (нужное

подчеркнуть).

     Многодетная  семья  состоит  на учете в качестве нуждающейся в жилом

помещении в _____________________________________________________________

(указывается орган местного самоуправления либо организация, где состоит

  многодетная семья на учете в качестве нуждающейся в жилом помещении)

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая  мать/отец) проживают в Тюменской области не

менее 5 лет;

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки    для   индивидуального  жилищного  строительства  бесплатно  не

предоставлялись;

     4)  в  отношении  несовершеннолетних  детей,  указанных  в настоящем

заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

     5)  в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении,

не отменено усыновление.

     К заявлению прилагаются:

     1. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     2. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     3. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     4. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

____________________/________________________

      (подпись)       (расшифровка подписи)

____ ______________ 20__ г.

____________________/_________________________

      (подпись)       (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем (-ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за  представление  недостоверных

сведений  и  документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных и не

соответствующих  действительности  сведений, неточностей и противоречий в

содержании представляемых документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

____________________/________________________

      (подпись)       (расшифровка подписи)

____ ______________ 20__ г.

____________________/_________________________

      (подпись)       (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.