Приложение N 1. Бланк заявления

Приложение N 1
к административному регламенту

(бланк заявления)

N

Администрация города Ялуторовска

1.

Заявитель

гражданин

индивидуальный предприниматель

юридическое лицо

представитель заявителя

фамилия

имя

отчество (при наличии)

место жительства

документ, удостоверяющий личность

вид

серия

номер

дата выдачи

выдавший орган

сведения о государственной регистрации в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, Едином государственном реестре юридических лиц

наименование

место нахождения

организационно-правовая форма

дата регистрации

номер регистрации

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

вид

дата

номер

контактные данные

почтовый адрес

телефон для связи

адрес электронной почты

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых устанавливаются Правительством Российской Федерации:

2.

Вид объекта, для размещения которого испрашивается разрешение

Подземные линейные сооружения, а также их наземные части и сооружения, технологически необходимые для их использования, для размещения которых не требуется разрешения на строительство

Водопроводы и водоводы всех видов, для размещения которых не требуется разрешения на строительство

Линейные сооружения канализации (в том числе ливневой) и водоотведения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство

Элементы благоустройства территории

Линии электропередачи классом напряжения до 35 кВ, а также связанные с ними трансформаторные подстанции, распределительные пункты и иное предназначенное для осуществления передачи электрической энергии оборудование, для размещения которых не требуется разрешения на строительство

Нефтепроводы и нефтепродуктопроводы диаметром DN 300 и менее, газопроводы и иные трубопроводы давлением до 1,2 Мпа, для размещения которых не требуется разрешения на строительство

Тепловые сети всех видов, включая сети горячего водоснабжения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство

Геодезические, межевые, предупреждающие и иные знаки, включая информационные табло (стелы) и флагштоки

Защитные сооружения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство

Объекты, предназначенные для обеспечения пользования недрами, для размещения которых не требуется разрешения на строительство

Линии и сооружения связи, для размещения которых не требуется разрешения на строительство

Проезды, в том числе вдольтрассовые, и подъездные дороги, для размещения которых не требуется разрешения на строительство

Пожарные водоемы и места сосредоточения средств пожаротушения

Пруды-испарители

Отдельно стоящие ветроэнергетические установки и солнечные батареи, для размещения которых не требуется разрешения на строительство

3.

Кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части)

4.

Срок использования земель или земельного участка

не более трех лет

Размещение объектов питания не должно превышать шести месяцев в период с 1 апреля по 31 октября текущего года

5.

сведения о параметрах объектов, предусмотренных подпунктами 1 - 3, 5 - 7, 9 - 12, 15 перечня видов объектов, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов)

6.

Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:

копии документов, удостоверяющих личность заявителя или представителя заявителя и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя

в отношении объектов, предусмотренных пунктами 1 - 3, 5 - 12, 15 перечня видов объектов, - схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории, в случае если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости);

в отношении объектов, предусмотренных пунктами 13, 14, 18, 26, 27, 30 перечня видов объектов, - схема границ предполагаемых к использованию земель или земельных участков.

7.

К заявлению прилагаются по желанию заявителя:

выписка из Единого государственного реестра недвижимости;

выписка из Единого государственного реестра юридических лиц;

выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей;

документы, подтверждающие, что для размещения объектов, предусмотренных подпунктами 1 - 3, 5 - 7, 9 - 12, 15 перечня видов объектов, не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов).

8.

Способ получения результата муниципальной услуги:

при личном обращении

по почте заказным письмом с уведомлением о вручении

9.

Подпись заявителя (представителя заявителя):

Дата:

_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

10.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Дата:

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.