|
Уведомление
|
|
об осуществлении земляных работ N
|
|
"______"_________________20____год
|
город Тобольск
|
|
Раздел 1. Сведения о лице, планирующем осуществить земляные работы
|
|
Полное наименование юридического лица
|
|
|
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
|
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
|
|
ИНН
|
|
|
ОГРН
|
|
ОГРНИП
|
|
Юридический адрес
|
|
|
Адрес регистрации по месту жительства
|
|
|
Сведения, о представителе заинтересованного лица Ф.И.О.
|
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
|
Сведения для направления юридически значимых сообщений:
|
|
|
Адрес
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Факс
|
|
Телефон
|
|
Раздел 2. Информация о целях осуществления земляных работ
|
|
(обозначить планируемый вид работ значком "V")
|
|
Земляные работы осуществляются с целью строительства, реконструкции объекта капитального строительства (указать наименование объекта, адрес застройки, реквизиты разрешения на строительство)
|
|
|
Земляные работы осуществляются с целью ремонта автомобильных дорог, осуществляющегося за счет средств бюджетной системы любого уровня (указать наименование объекта, адрес проведения работ, реквизиты контракта, договора подряда, за счет какого бюджета осуществляются работы)
|
|
|
Земляные работы осуществляются с целью восстановления существующих элементов благоустройства придомовых территорий многоквартирных жилых домов в пределах границ данного МКД (указать виды работ, место осуществления работ)
|
|
|
Раздел 3. Информация о лице, ответственном за осуществление земляных работ:
|
|
Ф.И.О.
|
|
|
Должность
|
|
Адрес
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Факс
|
|
Телефон
|
|
Раздел 4. Сведения о сроках осуществления земляных работ и сроках восстановления нарушенного благоустройства
|
|
Срок осуществления земляных работ
|
с _____________ по _____________ включительно.
|
|
Восстановление благоустройства и сдача по акту приемки комиссии - не позднее:
|
"_____"__________________20___ г.
|
|
По окончании земляных работ: выполнить благоустройство и сдать по акту комиссии.
|
|
Состав комиссии, осуществляющей приемку благоустройства:
|
|
1. Представитель Комитета градостроительной политики Администрации города Тобольска.
|
|
2. Представитель Комитета земельных отношений и лесного хозяйства Администрации города Тобольска.
|
|
3. Представитель Комитета ЖКХ Администрации города Тобольска.
|
|
Раздел 5. Подпись заинтересованного лица либо его представителя
|
|
Настоящее уведомление состоит из ____ листов, достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю
|
|
|
|
_______________/________________/
|
|
|
|
Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)
|
|
|
|
место печати (при наличии)
|
|
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем уведомлении
|
|
|
|
_______________/________________/
|
|
|
|
Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)
|
|
|
|
место печати (при наличии)
|
|
С Правилами благоустройства территории города Тобольска, утв. Решением Тобольской городской Думы от 25.12.2012 г. N 202 ознакомлен и уведомлен об административной ответственности за несвоевременное восстановление благоустройства либо не восстановление благоустройства
|
|
|
|
_______________/________________/
|
|
|
|
Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)
|
|
|
|
место печати (при наличии)
|
