Приложение N 5. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 5
к Регламенту

                                      ___________________________________

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                    (при его отсутствии - свидетельства о

                                                         рождении), место

                               __________________________________________

                                        жительства, (телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                               __________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

          о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся

                            в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я,_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою  на  учете  граждан  в качестве  нуждающихся в жилых помещениях по

категории ___________ с "___" ________, с составом семьи _______________.

     Прошу  снять  меня  с  учета  граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях с составом семьи:

     1. _________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального / областного порталов	При личном обращении
			В администрацию
	Почтой на адрес: ______________________________		В МФЦ

     Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

     1 ________________________________ _________________________________

                  (подпись)                    (расшифровка подписи)

     2.________________________________ _________________________________

                  (подпись)                    (расшифровка подписи)

     3.________________________________ _________________________________

                  (подпись)                    (расшифровка подписи)

     4.________________________________ _________________________________

                  (подпись)                    (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

____________________/ФИО/, _______________(должность)___________(подпись)

Дата _________ вх. N ___________