Приложение N 4. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 4
к Регламенту

                                      ___________________________________

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                        место жительства, (телефон, факс,

                                                        электронной почты

                               __________________________________________

                адрес электронной почты указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

           об изменении условий, послуживших основанием для

           принятия граждан на учет в качестве нуждающихся

                           в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я,_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою  на  учете  граждан  в  качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории ______________________________________, с "____" _____________,

с составом семьи __________________ (чел.).

     С  даты  постановки  на  учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях  изменились  следующие  обстоятельства, послужившие основанием

принятия на учет в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

          (указываются обстоятельства, данные документов,

_________________________________________________________________________

                   подтверждающие обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Внести изменения в данные учета в части ____________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается характер изменений, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

                на основании которого вносятся изменения)

_________________________________________________________________________

   (при наличии оснований указывается о переводе в списки очередности

                      соответствующей категории)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального / областного порталов	При личном обращении
			В администрацию
	Почтой на адрес: ______________________________		В МФЦ

     Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

     1 ________________________________ _________________________________

                  (подпись)                    (расшифровка подписи)

     2.________________________________ _________________________________

                  (подпись)                    (расшифровка подписи)

     3.________________________________ _________________________________

                  (подпись)                    (расшифровка подписи)

     4.________________________________ _________________________________

                  (подпись)                    (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя и

членов его семьи удостоверяю

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

____________________/ФИО/, _______________(должность)___________(подпись)

Дата _________ вх. N ___________