Приложение N 4. Акт проведения выездной проверки

Приложение N 4
к Договору
на осуществление деятельности
по перемещению и хранению задержанных
транспортных средств на территории
Викуловского муниципального района

                                  АКТ

                      проведения выездной проверки

_________________________________________________________________________

      (адрес места проведения проверки, наименование организации)

Дата и время начала проверки: _________________ г., _____ час. _____ мин.

Дата и время окончания проверки: ______________ г., _____ час. _____ мин.

Состав комиссии:

1. ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

                                           ______________________________

                                                       (подпись)

2. ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

                                           ______________________________

                                                       (подпись)

3. ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

                                           ______________________________

                                                       (подпись)

Участвующие в обследовании  предупреждены  о  применении  при  проведении

мероприятия технических средств, а именно: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе проверки установлено: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт  прочитан  всеми  присутствующими  при  проведении  проверки  лицами,

записан верно, замечаний и предложений не поступило, поступило

                                         (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должностное лицо, составившее акт ______________________ ________________

                                   (Ф.И.О., должность)      (Подпись)