Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                      В комиссию ________________________

                                       __________________________________

                                Заявление

         о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

               и (или) перепланировке и (или) иных работ

                в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

         (указывается собственник жилого (нежилого) помещения или

                   собственники жилого (нежилого) помещения,

_________________________________________________________________________

     находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                      если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

          либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                      представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           (указывается полный адрес:

                                          субъект Российской Федерации,

                                           муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

     поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                            подъезд, этаж)

     Собственник (и) жилого помещения: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)

перепланировке     жилого     (нежилого)      переводимого     помещения,

выполненных в соответствии с проектом, разработанным ___________________,

и на основании решения __________________________________________________

Администрации _____________ от _________________________ N _____________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                          (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                              исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ __________________ Окончание работ _________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством Единого/Регионального порталов услуг	При личном обращении
			В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: ___________________		В МФЦ

     Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

            (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                   принявшим заявление при личном приеме)

Документы представлены на приеме "____" _________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления

                                    /-----------------------------------\

                                    \-----------------------------------/

Выдана расписка в получении

документов                         "____" _________ 20 ___ г.

                                   N

                                    /---------------\

                                    \---------------/

Расписку получил                   "____" _________ 20 ___ г.

                                   /------------------------------------\

                                   |         (подпись заявителя)        |

                                   \------------------------------------/

(должность,

______________________________________________   ________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)          (подпись)