Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                      В комиссию ________________________

                                       __________________________________

                                Заявление

         о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

               и (или) перепланировке и (или) иных работ

                в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, арендатор, собственник жилого (нежилого)

                        помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

     жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности

                       двух и более лиц, в случае, если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                           порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                            интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           (указывается полный адрес:

                                          субъект Российской Федерации,

                                           муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

     поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                            подъезд, этаж)

     Собственник (и), наниматель (и), арендатор (ы) жилого помещения: ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)

перепланировке жилого переводимого  помещения, выполненных в соответствии

с проектом, разработанным ______________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _________________________ N _____________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                          (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                              исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ __________________ Окончание работ _________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством Единого/Регионального порталов услуг	При личном обращении
			В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: ___________________		В МФЦ

     О    дате   и  времени  выезда  Комиссии  для  приемки  работ  прошу

проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________

по телефону _____________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме    "____" _________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления

                                    /-----------------------------------\

                                    \-----------------------------------/

Выдана расписка в получении

документов                          "____" _________ 20 ___ г.

                                    N

                                    /---------------\

                                    \---------------/

Расписку получил                    "____" _________ 20 ___ г.

                                    /-----------------------------------\

                                    |         (подпись заявителя)       |

                                    \-----------------------------------/

(должность,

______________________________________________   ________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)          (подпись)