Приложение 2. Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение 2
к Регламенту

                                Заявление

        о признании помещения жилым помещением или жилого помещения

         непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома

               аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

N	В межведомственную комиссию, созданную
	Администрацией _________________________,
	по оценке и обследованию помещения в целях признания
	его жилым помещением, жилого помещения
	пригодным (непригодным) для проживания граждан и
	многоквартирного дома в целях признания его аварийным
	и подлежащим сносу или реконструкции
1	заявитель (отметить знаком "V")		для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юр. лиц: полное наименование, ОГРН;	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган почты дата выдачи)		почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
				(дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа,Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего) *
				* строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия Законного представителя
	Статус заявителя (отметить знаком "V"):
		Собственник помещения (квартиры)
		Наниматель муниципального жилищного фонда
2	Прошу признать (отметить знаком "V"):
		жилое помещение непригодным для проживания граждан
		многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу
				(указывается адрес объекта, в том числе наименования населенного пункта, улицы, номер дома, номер квартиры (помещения))
		многоквартирный дом аварийным и подлежащим реконструкции
		помещение жилым помещением
3	Прошу уведомить меня о месте, времени начала и дате заседания Комиссии, следующим способом (отметить знаком "V"):
		по телефону
		посредством информирования почтового отправления по указанному выше почтовому адресу
		посредством информирования на указанный выше адрес электронной почты
4	Прошу уведомить меня в случае принятия Комиссией решения о проведении дополнительного обследования в целях получения дополнительных документов, необходимых для принятия решения о признании жилого помещения соответствующим "не соответствующим) установленным требованиям следующим способом (отметить знаком "V"):
		по телефону
		посредством почтового отправления по указанному выше почтовому адресу
		посредством информирования на указанный выше адрес электронной почты
5	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")				выдать в ходе личного приема в МФЦ ________________________ **
					** данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ
					направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
					направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты
					Выдать лично в Администрации
					(в случае, если в соответствии с графикам закрытия прием в Администрации закрыт, данный способ не доступен)
дата					подпись заявителя (представителя заявителя)		ФИО заявителя (представителя заявителя)
Подпись уполномоченного лица
_________________________________/__________________________________/ФИО
"___" __________________ вх. N _________________