Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в жилом помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                      В комиссию ________________________

                                      ___________________________________

                               Заявление

        о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

      и (или) перепланировке и (или) иных работ в жилом помещении

от ______________________________________________________________________

(указывается наниматель, собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                              в случае, если

_________________________________________________________________________

          ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

               установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                            (указывается полный адрес:

                                           субъект Российской Федерации,

                                             муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

      поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                              подъезд, этаж)

     Собственник (и), наниматель (и) жилого помещения:___________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или)  перепланировке  жилого  помещения,  выполненные  в  соответствии с

проектом, разработанным _________________________________________________

_________________________________________________________________________

и на основании решения _________________________ от ____________ N _____.

     Ремонтно-строительные работы выполнены: ____________________________

              (наименование и реквизиты исполнителя работ)

_________________________________________________________________________

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ __________________ Окончание работ _________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Единого/Регионального порталов услуг	При личном обращении
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
Почтой на адрес: ______________________	В МФЦ

     О    дате   и  времени  выезда  Комиссии  для  приемки  работ  прошу

проинформировать

     по адресу электронной почты ________________________________________

     по телефону ________________________________________________________

     СМС сообщением на телефонный номер _________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ______ 20 ___ г. __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ______ 20 ___ г. __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ______ 20 ___ г. __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ______ 20 ___ г. __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     "___" _________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________

Выдана расписка в получении          "___" _________ 20 ___ г.

документов

                                     N _______________________

Расписку получил                     "___" _________ 20 ___ г.

                                     _________________________

                                        (подпись заявителя)

_______________________

     (должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)