Приложение 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение 2
к Регламенту

                                            Руководителю ________________

                                            _____________________________

                                            Заявитель:

                                            _____________________________

                                            (фамилия, имя, отчество, дата

                                            рождения,

                                            _____________________________

                                            данные документа,

                                            удостоверяющего личность (при

                                            его отсутствии свидетельства

                                            о рождении),

                                            _____________________________

                                            место жительства,

                                            _____________________________

                                            (телефон, адрес электронной

                                            почты указывается по желанию

                                            заявителя)

                                Заявление

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

                  не достигшему возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить мне  вступить   в   брак   с   гражданином   (гражданкой)

________________________________________________________________________,

    (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС, данные документа, удостоверяющего

                              личность)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

_________________________________________________________________________

либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

_________________________________________________________________________

(указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

непосредственно

_________________________________________________________________________

угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни

которого угрожает заболевание)

Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетнего лица* _________

________________________________________________________________________:

               (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                          данные документа,

_________________________________________________________________________

   удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается по

                                    желанию)

_________________________________________________________________________

(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                             данные документа,

_________________________________________________________________________

   удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается по

                                 желанию)

Образовательная,  медицинская   организация,   организация,   оказывающая

социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего

лица:

_________________________________________________________________________

(наименование, местонахождение, телефон организации)

________________________________________________________________________,

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу _____________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в связи с наличием особого   обстоятельства,   указанного   в   настоящем

заявлении, а также выражаем согласие на обработку   персональных   данных

несовершеннолетнего лица

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

_____________________________________, в том числе сведений, составляющих

врачебную тайну, в объеме, необходимом  для    выдачи    разрешения    на

вступление в брак.

"__"____________ 20 __ г                                     ____________

                                                               (подпись)

"__"____________ 20 __ г                                     ____________

                                                               (подпись)

Приложение:

1. ____________________________;

2. ____________________________.

Заявитель:

"__"____________ 20 __ г                                     ____________

                                                               (подпись)

     * письменное согласие законных  представителей   несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа